اصول گزارش نویسی پرستاری از ویژگی های مهم و کلیدی یک پرستار نحوه ی نوشتن گزارش پرستاری به صورتی که فردا روز برای خود و بیمار مشکلی پیش نیاید است.نوشتن گزارش پرستاری باید بر اساس صداقت،امانت،دقت و هوشمندی باشد
ﻟﻐﺖ اصول گزارش نویسی پرستاری ﺑﻪ ﭼﻪ ﻣﻌﻨﯽ اﺳﺖ؟
ﮔﺰارش ﺑﻪ ﻣﻌﻨﯽ ﺑﻪﺟﺎي آوردن،اﻧﺠﺎم دادن،اﻇﻬﺎر ﻧﻈﺮﮐﺮدن،درﻣﯿﺎن ﻧﻬﺎدن وﺷﺮح و ﺗﻔﺴﯿﺮﮐﺮدن اﺳﺖ ﻣﻌﻨﯽاﺻﻄﻼﺣﯽواژهﮔﺰارش: ﮔﺰارش دراﺻﻄﻼح ﺑﻪ ﻣﻄﻠﺒﯽ ﮔﻔﺘﻪ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ ازﺷﺮح ،ﺗﻔﺴﯿﺮ ، ﺑﯿﺎن، ﺗﺤﻠﯿﻞ ﻣﻄﺎﻟﺐ و ﻧﯿﺰﻋﻠﻞﻣﺴﺎﺋﻠﯽﺧﺎصﮔﻔﺘﮕﻮﮐﻨﺪ.
اصول گزارش نویسی پرستاریﺗﻌﺮﯾﻒﮔﺰارشﻧﻮﯾﺴﯽ:
با توجه به هدف گزارش نویسی، می‌توان گفت که انجام آن چالشی بزرگ اما ممکن است. برای تحلیل و تفسیر معنادار، به دقت و دقت توجه داشته باشیم. چالش گزارش نویسی چیست؟ برای ارتقا دادن مفهوم و اهداف گزارش نویسی، نقطه‌نظرها و دیدگاه‌های مختلف را در نظر بگیریم. این زاویه‌نگری‌ها، تفسیرها، تحلیل‌ها و نتایج ما را در مورد چگونگی انتخاب و استفاده از ابزارهای مختلف گزارش نویسی و تفسیر موضوعات مختلف، توجیه می‌کند. بررسی کامل و دقیقی از موضوع لازم است. در این راستا، اهداف و اهداف ما در گزارش نویسی را دنبال کنیم؛ بررسی کامل و دقیقی از اطلاعات مربوط به موضوع و موضوع در دسترس ما لازم است.
بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد.
دستورات PRN :
بايد نام ، دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : مسكن PRN (غ) .
دستورات تلفني:
دستورات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند.اطلاعات داده شده و گرفته شده باید واضح ، صحيح ،دقيق خلاصه باشد.
4- دستورات شفاهي :
در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد.
5- دستورات پزشك مشاور:
بايد به تاييد پزشك معالج رسانده شود.
6) ثبت رفتار بيمار :
- مشاهده رفتار بيمار در رابطه با مشكلات سلامتي يا در رابطه با بيماري اوست .
- رفتار فقط شامل عكس العمل هاي جسمي نمي شود ‘ بلكه شامل تغييرات در خلق و خوي مثل افسردگي و گوشه گيري و تغيير در ارتباط كلامي و غير كلامي و عكس العمل هاي فيزيولوژيك نيز مي شود.
- در شرح ارتباط كلامي با بيمار بايد عين كلمات و جملات بيمار نوشته شود.
7- عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري :
مثال : اثر مسكن بر درد یا اثر پاشويه بر تب ‘ گرما و سرما بر كاهش تورم و …( مبناي گزارش درك بيمار و مشكلات عيني اوست ) .
8- ثبت حوادث غير مترقبه :
- فرار ‘ سقوط ‘ حساسيت و آلرژي ‘ برق گرفتگي ‘ كما ‘ ايست قلبي و تنفسي ‘ خودكشي بايد با ذكر ساعت و توضيحات كامل و اقدامات انجام شده ونيز در جريان قرار دادن مسئولين ‘ ثبت گردد.
- در هنگام وقوع حوادث بايد مدير بيمارستان را در جريان قرار داد زيرا مديران لايق ترين افراد براي تشخيص موارد قانوني و انجام اقدامات لازم هستند .
- هم چنين بايد اقدامات لازم ايمني يا حفاظتي ‘اطلاع به پزشك ‘ حمايت و آموزش ‘ ابزار و وسايل مورد استفاده براي حفظ ايمني بيمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد.
9- ثبت موارد پاراكلينيك :
جواب آزمايشات ‘ گرافي ها ‘ بايد ضمن اطلاع به پزشك و انجام پيگيري هاي لازم ثبت شده و برگهاي لازم نيز در پرونده بيمار گذاشته شود .
اقدامات درماني كه ساير اعضاي تيم درمان انجام مي دهند .
- ويزيتهاي انجام شده و تعداد آن ( توسط فيزيوتراپيست ‘ مسئول تغذيه ‘ بيهوشي و…) .
- درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شيفت شب ).
- پيشرفت بيمار‘ آموزشهاي داده شده به وي .
- در بخش زنان و زايمان در مورد نوزاد نيز بايد مطلبي در مورد وضعیت نوزاد نوشت (حتي در صورت سالم بودن نوزاد) .
گزارش پذیرش و اصول گزارش نویسی پرستاری
ذکر زمان در موقع گزارش نویسی ارزش فوق العادهای دارد پس قید ساعت و تاریخ بستری مهم است.
شر ح حال: شامل:
* سن، جنس، وضعیت تأهل، مشکلات بالقوه و موجود و این که مشکل فعلی از چه زمانی شروع شده، چه شدتی داشته و چه سیستمهایی از بدن را دربردارد.
*سابقه بستری، عمل جراحی، سابقه خانوادگی
*نام پزشک، محل ارجاع، ثبت ساعت اطلاع به پزشک، ثبت ساعت ویزیت پزشک .
ثبت دقیق علائم حیاتی، علائم ذهنی و عینی و حسی بیمار باید بگونه ای مطلوب.
ثبت اقدامات انجام شده شامل
- * آزمایشات
- * داروها ( شامل نام دارو، دوز دارو، راه مصرف و نام پرستار)
- * گرافی ها و ECG
- * مشاوره ها
- * ویزیت پزشک
و در مجموع ثبت موارد قابل پیگیری لازم است.
گزارش قبل از عمل
ثبت ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخدار و غیره )
- ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل
- ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP –TPR – GCS
- ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار( سندها، لوله تراشه و غیره )
فهرست مطالب محصول اصول گزارش نویسی پرستاری
- دستورات روتين يا ثابت
- دستورات PRN
- دستورات تلفني
- دستورات شفاهي
- دستورات پزشك مشاور
- ثبت رفتار بيمار
- عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري
- ثبت حوادث غير مترقبه
- ثبت موارد پاراكلينيك
- گزارش پذیرش
- گزارش قبل از عمل
- گزارش ریکاوری
- گزارش ترخیص
- گزارش فوتی
- نکات مهم در زمینه اصول نگارش گزارش پرستاری
- اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد (حضوري، تلفني) دقيقا ثبت كنيد
معرفی محصول “اصول گزارش نویسی پرستاری”:
فایل word در 10 صفحه
قیمت: 10 هزار تومان
محتویات:
- مقدمه: اهمیت گزارش نویسی در پرستاری
- اصول کلی گزارش نویسی: وضوح، دقت، جامعیت، مختصری، عینی بودن، ترتیب زمانی، امضاء و تاریخ
- محتوای گزارش:
- اطلاعات بیمار
- شرح حال
- معاینات فیزیکی
- اقدامات انجام شده
- تجویزات
- وضعیت بیمار
- نکات پرستاری
- انواع گزارش های پرستاری: گزارش پرستاری روتین، گزارش مراقبت های ویژه، گزارش انتقال بیمار، گزارش عمل جراحی، گزارش مرگ و میر
- نکات حقوقی و اخلاقی در گزارش نویسی
- نمونه گزارش های پرستاری
مزایای استفاده از این محصول:
- یادگیری اصول و قواعد گزارش نویسی پرستاری
- افزایش مهارت در نوشتن گزارش های دقیق و جامع
- کاهش خطاهای پرستاری
- بهبود کیفیت مراقبت از بیمار
- جلوگیری از مشکلات حقوقی
این محصول برای چه کسانی مناسب است؟
- دانشجویان پرستاری
- پرستاران شاغل
- مراقبین و پرستاران خانگی
با تهیه این محصول، می توانید به یک منبع جامع و کاربردی برای یادگیری و ارتقای مهارت خود در زمینه گزارش نویسی پرستاری دسترسی پیدا کنید.
برای تهیه این محصول، می توانید به آدرس [لینک دانلود محصول] مراجعه کنید.
نکات تکمیلی:
- این محصول به صورت فایل word ارائه می شود و به راحتی قابل دانلود و استفاده است.
- محتوای این محصول توسط متخصصان پرستاری تهیه و تدوین شده است.
- این محصول بر اساس آخرین یافته های علمی و پژوهشی در زمینه پرستاری تدوین شده است.
- با تهیه این محصول، از پشتیبانی و خدمات پس از فروش ما بهره مند خواهید شد.
